Библиотека

Использование рТМС при восстановительном лечении тяжелых неврологических больных в реабилитационном стационаре

Мосенко С.В., Спирин А.Б.

Использование ритмической транскраниальной магнитной стимуляции при восстановительном лечении тяжелых неврологических больных в реабилитационном стационаре.

Отделение нейрофизиологии и транскраниальной магнитной стимуляции,

СПб ГБУЗ «Городская больница №40 Курортного района Санкт-Петербурга».

 

     Работа посвящена освещению возможностей применения ритмической транскраниальной магнитной стимуляции для восстановительного лечения тяжёлых неврологических больных в многопрофильном реабилитационном стационаре. Приведён опыт лечения пациентов с различными нозологическими формами, изложены принципы назначения стимуляции, методы контроля за эффективностью лечения.

   Этап восстановительного лечения неврологических и нейрохирургических больных предполагает переход с хирургического и интенсивного медикаментозного лечения на другие методы, основанные часто на физических факторах, а также лечебной гимнастики, психотерапии, логопедической помощи. Этот подход позволяет расширить терапевтические возможности в тот период, когда спонтанное восстановление утраченных функций замедлилось.

    Восстановительные лечение пациентов, перенесших тяжёлые неврологические заболевания включает в себя преимущественно немедикаментозное лечение, основанное на рефлекторном (или афферентном) и «местном» воздействия на пациента: лечебная гимнастика, психотерапия, логотерапия, а также различные виды физиотерапии и рефлексотерапии.  Методы, воздействующие непосредственно на головной мозг немногочисленны.  К "прямому" воздействию относят медикаментозное лечение, ряд видов физиотерапии, воздействующие непосредственно на головной мозг: электрофорез по Бургиньону, эндоауральный и эндоназальный, микрополяризация головного мозга, а также различные виды стимуляции головного мозга, как инвазивные, так и неинвазивные (электростимуляция, ДБС, ультразвуковая стимуляция и др.).

   К последним методам относится и транскраниальная магнитная стимуляция. Сущность его заключается в воздействии короткими магнитыми импульсами на кору головного мозга, которые стимулируют биоэлектрические процессы в коре головного мозга и через ассоциативные связи позволяют воздействовать на различные отделы коры головного мозга, на подкорковые и стволовые структуры.

   Лечебная или ритмическая транскраниальная стимуляция головного мозга (рТМС) применяется с 2001г. С этого времени (более чем 15-ти лет), в мире получен значительный опыт по его применению при различных нозологических формах и различных клинических синдромах. Особенности метода рТМС являются его неинвазивность, безопасность и легкость в использовании. Все эти особенности позволяют использовать рТМС в клинике восстановительного лечения.  

   Метод рТМС применяется в стационарном центре реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница №40» с 2011г. Первый год проводилось обучение сотрудников, подбор и коррекция оборудования, выработка принципов и схем лечения. В конце 2011г. было организовано отделение нейрофизиологии и транскраниальной магнитной стимуляции. Активная деятельность его началась с 2012 года. За это время мы получили определенный клинический опыт. Мы проанализировали свою работу за 5 лет. За это время прошло лечение 1689 больных с различной патологией.

   В стационарном центре реабилитации оказывается помощь больным с различными заболеваниями. Наибольшее количество из них - пациенты с различными неврологическими заболеваниями (5 отделений). Нами наблюдались пациенты с инсультами – 1329  (геморрагические инсульты 168 ишемические инсульт 1161) пациентов, пациенты с черепно-мозговой травмой и ее последствиями – 270, пациенты с постгипоксической энцефалопатией - 26 человек, пациенты с последствиями нейроинфекции – 6, экстрапирамидной патологией (болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия) – 43 пациента, аффективными нарушениями – 10, шумом в ушах (tinnitus) – 11.

   От воздействия на больных с последствиями удаления опухолей мы воздерживались в связи с отсутствием каких-либо данных о стимуляции роста, недоказуемостью и частой технической невозможность радикальной операции в нейроонкологии, вероятностью рецидива онкопатологии.

   В зависимости от нозологии определялись минимальные сроки воздействия. Так при инсульта они составили от 2-х недель, травмы от 4-6 недель, при гипоксической состояниях от 7-10 дней. В большинстве случаев минимальные сроки начала воздействия определяются тем минимальным комплексом диагностических и лечебных процедур, позволяющих определить этиологию заболевания и привести пациента в стабильное состояние. В ряде случаев проводилась ритмическая магнитная стимуляция в реанимационном отделении, несколько пациентов в этот момент длительное время находились на ИВЛ, и целесообразность стимуляции определялась необходимостью перевода на самостоятельное дыхание и пробуждения.

   Работа кабинета строилась так, что в день проходило от 4 до 8 пациентов. В ряде случаев стимуляция осуществлялась у постели больного, в частности у реанитационной койки. Стимуляция проводилась на аппарате «MagPro R30» (MagVenture, Дания) со стимулирующими койлами Сооl-В65 и МС-125, регистрацию вызванных моторных ответов (ВМО) выполняли на электромиографе «Keypoint Workstation G4» (Dantec, Дания) по стандартной методике. Интенсивность магнитного поля до 2,6 Тл. Курс состоял от 10 до 20 процедур. Назначение процедуры обговаривалось с лечащим врачом, саму процедуру проводил врач кабинета. Стимулировалась первичная (М1) и дополнительная моторная зона (М2), гомо- или контрлатерально, а также зона Vertex. В ряде случае (неглект, зрительные нарушения, tinnitus, болевые синдромы) стимулировались затылочные зоны (О1-О2) или теменные зоны (С3-С4). Предварительно проводилась диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (для определения реакции коры, состояние эфферентных проводящих путей) и ЭНМГ мышц-маркеров. Кроме того, проводилось электроэнцефалогическое исследование (наличие эпилептиформной активности, очаговые нарушения, реактивность коры головного мозга). Нейровизуализация (КТ, МРТ, иногда трактография) проводились на предидущих этапах. Эти методы позволяли оценить анатомические дефекты в заинтересованных зонах (моторная кора, белое вещество, передний отдел внутренней капсулы и пр.), а также диффузные и атрофические нарушения. Удобно пользоваться модифицированной оценкой теста ASPECTS, когда помимо количественной оценки обьема поражения, фиксируются нарушения в заинтересованных зонах. Такая оценка в сочетании с нейрофизиологическими обследованиями позволяет определить область и сторону стимуляции.

   Среди воздействия на нарушенных функции ЦНС мы выделяем стимуляцию двигательных нарушений, нарушений сознания, нарушений активации, когнитивных и речевых нарушениях, нарушений высших зрительных функций, противоболевая стимуляция, стимуляция при нарушениях расстройств восприятия. Когнитивный дефицит при различной патологии.

   Основным показаниям для ритмической ТМС являются центральные двигательными нарушения. Воздействие проводится первичную или вторичную моторные зоны коры головного мозга гомо- или контрлатерально очагу поражения.

   Второй по частоте задачей является воздействие на вторичные и третичные зоны при локальном поражении головного мозга: афатические нарушения и в какой-то мере гностические нарушения (неглект).

   Третьей задачей - воздействие на диффузное поражение головного мозга, к которым мы относим нарушения памяти, внимания, активации, а также псевдобульбарный синдром.

   Воздействие при редкой патологии: шум в ушах, приступ мигрени и пр. осуществлялось спорадически.

   Эффективность лечения. Различные проявления виды патологии требовали различной оценки. Двигательные нарушения мы оценивали по обычным неврологическим шкалам, а также по Индексу мобильности Ривермид. Речевые нарушения по интервьюированию логопеда и речевой шкале Адамса, а также субьективной оценке неспециалистов. Неглект оценивался по данным врачебного наблюдения, шкале Бартела и Индексу мобильности Ривермид. У реанимационных больных и пациентов в «малом» сознании оценка проводилась по Шкале ком Глазго и Шкале Ранчо Лос Амигос. У больных с болезнью Паркинсона и другой экстрапирамидной патологией оценка проводилась по двигательной части шкалы UPDRS, а также по индексу мобильности Ривермид.

   Эффективным лечение было у 45% больных с двигательными нарушениями, до 75% больных с афазиями и 84 % с неглектом. Изменение уровня сознания у 65% больных, из них находящихся в реанимации - у 42%. У 2-х больных в реанимации во время курса воздействия рТМС удалось перевести на самостоятельное дыхание.

   Различные показатели были у пациентов на ранних стадиях болезни и на отдаленных последствиях. Также ожидаемо мы получили более низкую эффективность у больных с грубыми анатомическими дефектами, особенно захватывающих моторную зону.

   Из осложнений отмечается появление головных болей после стимуляции по типу головной боли мышечного напряжения, судороги в контрлатеральной конечности (возникли у 5 пациентов, причем у одной после этого эпизода начали регрессировать речевые нарушения).

   Ограничением к применению рТМС мы считаем наличие металлических предметов в полости черепа (клипсы, пули и т.п.), шунтов, помп, кардиостимулятора и других электронных устройств, деятельность которых может пострадать из-за воздействия магнитного поля. Наличие дефекта черепа, особенно закрытого титановым трансплантатом, мы не считаем существенным противопоказанием. В последнем случае мы предпологаем контрлатеральное воздействие.

   Воздействие методом рТМС предпологает прямой воздействие на кору, тогда, как традиционная физиотерапия основана на рефлекторном (афферентном) воздействии на головной мозг. Это отличие обусловливает показания к применению метода. Воздействие непосредственно на головной мозг необходимо прежде всего в тех случаях, когда в связи с заболеванием или травмой головной мозг не может адекватно реагировать на афферентации, а также при разрушении межнейрональных связей. В этой ситуации не существует других немедикаментозное способов воздействия на пациента. В этой ситуации мы проводим стимуляцию при нарушенных высших корковых функциях.

   Методы воздействия (частота, количество трейнов, длительность межтрейного периода, зона воздействия) определяются индивидуально, в зависимости от анатомического дефицита и функционального состояния, определяемого методом диагностической ТМС. Наш опыт показывает, что метод эффективен для реабилитации и это заметно особенно в группе тяжелых больных.

   Таким образом, магнитная стимуляция головного мозга применяется при самых различных состояний и становится одним из важных компонентов активного медикаментозного восстановительного лечения тяжелых неврологических и нейрохирургических больных. Ее дифференцированное применение может значительно увеличить эффективность восстановительного лечения у тяжелых и малокурабельных больных.

 

Литература.

 

1.     Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. Руководство для врачей. М.: САШКО, 2003г.
2.     Рустамов А.Б. Транскранильная магнитная стимуляция в лечении больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 2010г.
3.     Синдром верхнего мотонейрона. Руководство для врачей. Под. Ред. Завалишина И.А., Осадчих А.И., Власова Я.В., самарское отделение Литфонда, 2005г.
4.     Шнайдер Н.А., Саямина А.Б. Неврологические осложнения общей анестезии. 2-е издание (переработанное и дополненное). — М.: Медика, 2009. — 280 с., ил.
5.      Börnke Ch , Schulte T , Przuntek H , Müller T . Clinical effects of repetitive transcranial magnetic stimulation versus acute levodopa challenge in Parkinson's disease.сточник J Neural. Transm. Suppl. 2004;(68):61-7.
6.      Ho Jang, Woo-Kyoung Yoo and Mark Hallett, Yun-Hee Kim, Sung H. You, Myoung-Hwan Ko, Ji-Won Park, Kwang Ho Lee, Sung. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Induced Corticomotor and Associated Motor Skill Acquisition in Chronic Stroke еxcitability. Stroke 2006; 37; 1471-1476.
7.     Hsu W.-Y., Cheng C.-H., Liao K. K., Lee I.-H., Lin Y.-Y. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke. A Meta-Analysis. Stroke. 2012; 43: 1849 - 1857.
8.     Margaret A. Naeser, Ph.D., Paula I Martin, B.S., Michael Ho, Ph.D., Ethan Treglia, M.S., Elina Kaplan, B.S., Shahid Bhashir, Ph.D., and Alvaro Pascual-Leone, M.D., Ph.D. Transcranial Magnetic Stimulation and Aphasia Rehabilitation Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jan; 93(1 Suppl): S26–S34.
9.     Rossini P.M., Pauri F. Transcranial magnetic stimulation in stroke. / In: Magnetic stimulation in clinical neurophysiology / [edited by] M. Hallett and S. Chokroverty.- 2nd ed. Chapter 16: 239 - 252.
10.   Ward N.S, Cohen L.G. Mechanisms underlying recovery of motor function after stroke. Arch. Neurol. 2004; 61: 1844 - 1848.
11.  Weiduschat N., Thiel A., Rubi-Fessen I., Hartmann A., Kessler J., Merl P., Kracht L., Rommel Т., Heiss W.D. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke. A randomized controlled pilot study. Stroke. 2011; 42:409 - 415.
12.  Wolf-Dieter Heiss, MD; Robert W. Teasel. Brain Recovery and Rehabilitation. Stroke 2006;37;314-316;

Новая книга по реабилитации с помощью рТМС

Доктор Або, доктор Какуда из Jikei University School of Medicine (Япония) написали отличную книгу по реабилитации с помощью ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС)


Издательство Springer описывает эту книгу:
 

 

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) всё чаще изучается и используется в реабилитации после инсульта. Эта книга является первым кратким руководством для врачей и исследователей, работающих с рТМС в области постинсультной реабилитации. Данная книга даст вам практические советы по новому применению рТМС в сочетании с интенсивной реабилитацией для лечения неврологических осложнений инсульта. Описаны следующие области применения: постинсультный гемипарез, афазия и дисфагия.

 

 

 

 

Книгу можно заказать в издательстве Springer. На русском языке она на данный момент недоступна.

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в постинсультном восстановлении – описание протоколов и конфигурация системы для рТМС.

Подробнее...

Опыт применения транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в диагностике и лечении заболеваний нервной системы.

  Адрес: 670000, г. Улан-Удэ, ул. Корабельная, 32

 CALL-ЦЕНТР  тел: 8 (3012) 22-06-77,  МРТ 35-20-30,

 СИТИЛАБ (лаборатория) 21- 83-52, ДМС 21-01-33

 E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ,  сайт:Ritm03.ru

 

 

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – это новый метод диагностики и лечения заболеваний нервной системы, позволяющий внешне стимулировать кору головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов.

Стимуляция направлена на изменение функционального состояния структур, на которые нацелено воздействие. Индуцируемое магнитное поле в зависимости от частоты стимуляции (низко- или высокочастотная) может вызывать тормозящий или возбуждающий эффект.

Подробнее...

ТМС для улучшения социальных навыков при аутизме

Новое исследование в Австралии по применению рТМС для улучшения социальных навыков у больных аутизмом.

Ссылка на статью на английском языке.

Лечение депрессии методом ритмической транскраниальной магнитной стимуляции

Аннотация.

Данная медицинская технология «Лечение депрессии методом ритмической магнитной стимуляции» содержит описание метода лечения депрессии. В технологии изложено: описание метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), описание необходимого материально-технического оснащения, показания и противопоказания к данному методу лечения, возможные осложнения и меры их профилактики; показана эффективность метода. Рекомендуется для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, может применяться в лечебно-профилактических учреждениях.

Подробнее...

Лечение болезни Альцгеймера. Что нового?

Лечение болезни Альцгеймера прибором для глубокой стимуляции головного мозга помогает улучшить состояние памяти. К такому выводу пришли ученые из Медицинской школы при университете Д. Хопкинса.

Подробнее...

Тяжесть рассеянного склероза. Диагностика по сетчатке

Американские ученые из университета Джонса Хопкинса в своем новом исследовании установили, что тяжесть течения рассеянного склероза можно установить по состоянию сетчатки.

Начало своего исследования ученые основывали на выводе, что при рассеянном склерозе повреждение нейронов это уже вторичный признак аутоиммунного заболевания, ведь в первую очередь поражается миелиновая оболочка нервных волокон. И, естественно, для того, чтобы вовремя заметить прогрессирование болезни необходимо исследовать ткани, которые не имеют миелиновой оболочки. Сетчатка для этого подходит идеально.

Подробнее...