Библиотека

Теоретические основы применения рТМС в постинсультной реабилитации

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Поражение мозга происходит тогда, когда кровеносный сосуд (артерия), которая доставляет кровь к мозгу, блокируется или разрывается. Нарушенное кровообращение приводит к гибели клеток мозга.

Существует два типа инсультов: ишемические и геморрагические.

•          Ишемические инсульты: составляют около 80% всего числа инсультов.  Ишемический инсульт происходит в случае блокировки притока крови к головному мозгу.

•          Геморрагические инсульты: составляют около 20% всего числа инсультов. Геморрагические инсульты возникают в случае разрыва артерии, что приводит к внутримозговому кровотечению.

Последствия инсульта зависят от локализации пораженного участка мозга и степени тяжести повреждения. Распространёнными последствиями ОНМК могут быть нарушения речи (афазия, дисфазия), чувствительности (проприоцептивной), координации или движений каких-либо частей тела (парезы и параличи), уменьшение полей зрения.

В клинике выделяют несколько стадий течения инсульта:

1 стадия - острый период инсульта до 21 дня.

2 стадия - ранний восстановительный период до 6 месяцев.

3 стадия - поздний восстановительный период от 6 до 12 месяцев

4 стадия - после 1 года - остаточные явления инсульта.

Инсульт приводит к относительной гиперактивности непораженного полушария из-за ослабления реципрокного торможения противоположным (пораженным) полушарием.

В тоже время повышенное межполушарное торможение от непораженного полушария к пораженному может подавлять выжившие корковые двигательные структуры и приводить к ухудшению восстановления двигательных функций.

Появляется все больше доказательств, что низкочастотная стимуляция (частота стимуляции 1 Гц и меньше) непораженного полушария приводит к уменьшению нарастающего функционального дисбаланса.

Кроме того, исследования подтверждают, что стимуляция поврежденного полушария высокочастотными протоколами (частота стимуляции 5 Гц и выше) повышает возбудимость кортикоспинального тракта. Тем не менее, до сих пор не ясно, знание точных механизмов рТМС.

Клинические испытания проводились на пациентах с острой, подострой и хронической стадиями инсульта. Во всех случаях рТМС не может применяться отдельно, а является лишь дополнением к физиотерапии. Ввиду накопительного положительного эффекта от рТМС, требуется проведение многократных сеансов терапии (например, ежедневно в течение 10 дней).

В клинических рекомендациях от Союза реабилитологов России «Инсульт у взрослых: центральный парез верхних конечностей» от 2017г. рекомендуют применять ТМС следующими способами:

•          Низкочастотная рТМС первичной моторной коры непораженного полушария может быть рекомендована в качестве адъювантного метода терапии постинсультных двигательных расстройств у пациентов с давностью инсульта более 6 месяцев при отсутствии противопоказаний. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2а).

•          Высокочастотная рТМС первичной моторной коры пораженного полушария может быть рекомендована в любом реабилитационном периоде в качестве адъювантной терапии при отсутствии противопоказаний. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3a).

•          Низкочастотная рТМС первичной моторной коры непораженного полушария при давности инсульта от 8 дней до 6 месяцев может быть рекомендована в качестве адъювантной терапии при отсутствии противопоказаний. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 3a).

В данных рекомендациях ссылаются на статью Lefaucheur от 2014г., однако существует новая версия от 2020г, где указываются степени доказательности А и В, соответственно. (Lefaucheur, J.P., N. Andre-Obadia, A. Antal, «Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018)», Clinical Neurophysiology, Volume 131, Issue 2, February 2020, Pages 474-528)

 

Общая информация по проведению рТМС процедуры при центральном парезе верхних конечностей.

Пожалуйста, внимательно прочтите раздел противопоказания и оцените риски проведения процедуры.

Определитесь какой протокол вы будете использовать в зависимости от стадии инсульта и состояния пациента. Например, в соответствии с рекомендациями Союза реабилитологов России при давности инсульта от 8 дней до 6 месяцев рекомендуется проводить низкочастотную рТМС первичной моторной коры непораженного полушария.

Процедура стимуляции состоит из двух частей:

1. Поиск порога моторного ответа (требуется для оценки возбудимости коры головного мозга и индивидуального подбора уровня воздействия для пациента).
2. Непосредственно терапевтическая процедура рТМС.

Перед началом процедуры попросите пациента пройти опросник (см. Приложение), а также объясните пациенту кратко, что такое ТМС. Для этого также можно продемонстрировать магнитную стимуляцию на себе:

• Включите магнитный стимулятор с помощью кнопки на задней панели.
• Разблокируйте индуктор с помощью кнопки (3). Цвет индикатора изменится на зеленый.
• Установите интенсивность стимуляции на 15% с помощью колесика (1).
• Расположите индуктор на своем предплечье (на мышцах сгибателях пальцев и кисти).
• Дайте 1-2 стимула, нажимая на оранжевую кнопку на рукоятке индуктора.

Продемонстрируйте транскраниальную магнитную стимуляцию на себе, установив интенсивность на 50%, расположив индуктор на зоне М1 (первичная моторная кора) и осуществив 1-2 стимула.

Затем продемонстрируйте магнитную стимуляцию на пациенте. Установите интенсивность на 10%, расположите индуктор на предплечье пациента, дайте 1 стимул. Увеличьте интенсивность на 5%, дайте 1 стимул. Далее увеличивайте интенсивность на 2% и давайте по 1 стимулу до тех пор, пока пациент не почувствует сокращения.

Убедитесь, что пациент удобно располагается в кресле, ознакомлен с процедурой и не испытывает тревоги перед процедурой.

 

НАХОЖДЕНИЕ ПОРОГ МОТОРНОГО ОТВЕТА (ПМО).

ПМО – это минимальный уровень интенсивности транскраниальной магнитной стимуляции, при котором можно вызвать сокращение мышцы-мишени. В качестве мышцы-мишени удобно выбрать первую тыльную межкостную мышцу (FDI), так как она имеет наибольшее кортикальное представительство.

Нахождение порога моторного ответа делится на две части.

1. Сначала необходимо найти точку на коре головного мозга, в которой амплитуда моторного ответа с мышцы-мишени будет наибольшей (можно определить визуально) при одинаковой интенсивности.
   1. С помощью кнопки (3) на передней панели разблокируйте индуктор. С помощью колесика (1) установите интенсивность стимуляции на 50%.
   2. Установите индуктор на точку Cz с рукояткой, направленной в сторону затылка. Поверните ручку индуктора на 45° в сторону интересующего вас полушария (если подразумевается работа с левым полушарием, то ручка индуктора поворачивается влево, и наоборот).
   3. Вам нужно найти точку, стимуляция которой будет вызывать сокращения мышцы FDI. Данная точка может находиться вне зоны М1 (первичной моторной коры), так как у пациента был инсульт. Это допустимо.
   4. Осуществляйте одиночную стимуляцию (нажимайте на оранжевую кнопку на рукоятке индуктора) с интервалом 3-5 секунд. Двигайтесь вниз по направлению к виску с промежутками в 1 см, сохраняя ранее установленный угол в 45°.
   5. В случае отсутствия моторного ответа, вернитесь на точку Cz, сдвиньтесь вперед по направлению ко лбу на 1 см и произведите ряд стимуляций вниз по направлению к виску с промежутками в 1 см.
   6. Продолжайте сдвигать индуктор вперед по 1 см от точки Cz и повторяйте шаг 2, пока не найдете зону, в которой амплитуда моторного ответа будет максимальной.
   7. Если вам не удаётся найти вызвать моторный ответ, то увеличьте интенсивность стимуляции на 5% и повторите предыдущие пункты. Идеальной интенсивностью для поиска такой точки, будет та интенсивность, которая вызывает хорошо видимый визуально моторный ответ.

Совет: при сокращенной мышце ПМО снизится, поэтому во время поиска оптимальной точки стимуляции можно попросить пациента напрячь указательный палец руки.

2. Определить минимальную интенсивность стимуляции, при которой можно вызвать сокращение мышцы-мишени (можно определить визуально, либо с помощью электромиографа).
   1. Попросите пациента расслабить мышцы большого пальца руки, чтобы можно было определить порог МО. Увеличьте интенсивность стимуляции на 10% и простимулируйте вокруг зоны ПМО в радиусе 1-2 см. Остановитесь на точке с наиболее выраженным моторным ответом.
   2. Постепенно снижайте интенсивность (колесико 1), делайте неритмичные интервалы между стимулами длительностью не менее 3 сек. Снижайте интенсивность стимуляции до тех пор, пока самый низкий уровень стимула не вызовет сокращение мышц руки. Порогом моторного ответа является интенсивность стимуляции, вызывающая минимальное сокращение мышцы FDI 5 из 10 раз.
   3. Запишите найденный порог моторного ответа. Далее следуйте инструкции по проведению ежедневной процедуры рТМС.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА рТМС

Убедитесь, что пациент удобно располагается в кресле. Предложите беруши, объясните, что процедура будет длиться 20-30 минут и звук от каждого стимула может вызвать дискомфорт у пациента. Лечебная стимуляция будет осуществляться в той точке, в которой был найден ПМО.

Установка параметров протокола стимуляции

 

 

 

 

 

 

 

Внешний вид MagPro R20/R20+:

1. Верхнее колесо управление (регулировка интенсивности)
2. Нижнее колесо управления (регулировка выбранных параметров)
3. Кнопка блокировки стимулятора
4. Кнопка паузы протокола
5. Силовой разъем для индуктора
6. Интерфейсный разъем для индуктора

 

1. Установка частоты стимуляции:

С помощью нижнего колеса управления, найдите и выберите меню “Repetition Rate”. Для изменения значения, нажмите на нижнее колесо управления и установите необходимый параметр прокручивая данное колесо управление. Вновь нажмите на колесо управления после выбора необходимых значений.

 

2. Установка кол-ва импульсов в пачке:

С помощью нижнего колеса управления, найдите и выберите меню “Pulses in Train”. Для изменения значения, нажмите на нижнее колесо управления и установите необходимый параметр прокручивая данное колесо управление. Вновь нажмите на колесо управления после выбора необходимых значений.

3. Установка кол-ва пачек в протоколе:

С помощью нижнего колеса управления, найдите и выберите меню “Number of Trains”. Для изменения значения, нажмите на нижнее колесо управления и установите необходимый параметр прокручивая данное колесо управление. Вновь нажмите на колесо управления после выбора необходимых значений.

4. Установка интервала между пачками:

С помощью нижнего колеса управления, найдите и выберите меню “Inter Train Interval”. Для изменения значения, нажмите на нижнее колесо управления и установите необходимый параметр прокручивая данное колесо управление. Вновь нажмите на колесо управления после выбора необходимых значений.

5. Установка амплитуды:

Для изменения значения, нажмите на верхнее колесо управления и установите необходимый параметр. Прокручивая данное колесо управление, Вы можете более точно настраивать данный параметр. Вновь нажмите на колесо управления после выбора необходимых значений для подтверждения выбора

   6. Установите индуктор над точкой, где был найден моторный ответ. Зафиксируйте индуктор с помощью держателя.

   

7. Запуск/пауза/стоп:

После ввода и подтверждения всех параметров протокола (пункты 1-5) и разблокировки аппарата (кнопка 3), можете запустить протокол, нажав кнопку 4. Для паузы, нажмите кнопку 4, для остановки – нажмите и удерживайте кнопку 4. Прервать протокол можно так же нажав на кнопку 3.

Совет: во время лечебной процедуры ориентируйтесь на сокращения мышц кисти. Если сокращений нет, это может означать следующее: а) индуктор расположен неверно и его надо поместить на точку нахождения ПМО; б) интенсивность слишком низкая и её надо увеличивать до тех пор, пока не появятся сокращения. Если сокращения слишком сильные, значит интенсивность слишком высокая. Её надо снизить, чтобы сокращения кисти были едва заметными.

После завершения программы заблокируйте индуктор кнопкой (3), установите держатель с индуктором вертикально. Выключите магнитный стимулятор кнопкой на задней панели. Предложите пациенту стакан воды. Попросите посидеть в кресле 1-2 минуты, чтобы убедиться, что пациент хорошо перенес процедуру.

 

	Ингибирование (На непораженное полушарие)	Фасилитация (На пораженное полушарие)	Периферия 1	Периферия 2
Интенсивность	100-110% ПМО	100-110% ПМО	Мин. визуальные сокращения	Мин. визуальные сокращения
Частота	1 pps	10 pps	5 pps	15 pps
Кол-во импульсов в пачке	50	40	25	30
Кол-во пачек	30	30	35	55
Интервал между пачками	1	11	4	4

 

Адаптация протоколов на основании Lefaucheur, J.P., N. Andre-Obadia, A. Antal, «Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018)», Clinical Neurophysiology, Volume 131, Issue 2, February 2020, Pages 474-528)

Приложение 1

Опросник

Вопрос	Да	Нет
Имеется ли у Вас диагностированная эпилепсия или бывали у Вас когда-либо судороги?
Случались ли у Вас кратковременные приступы потери сознания или обмороки? Если да, пожалуйста, опишите, когда они случались.
Были ли у Вас тяжелые (т.е. с потерей сознания) черепно-мозговые травмы?
Имеются ли у вас проблемы со слухом или звон в ушах?
Есть ли у Вас кохлеарный имплант?
Вы беременны или есть вероятность того, что Вы можете быть беременной?
Есть ли у Вас металлические предметы в головном мозге или черепе (например, осколки, фрагменты, клипсы и т.д., за исключением материалов из титана)?
Есть ли у Вас имплантированные нейростимуляторы? (например, DBS, эпидуральные / субдуральные, ВНС).
Установлены ли у Вас кардиостимуляторы или другие металлические предметы?
Есть ли у Вас устройства для инфузии лекарств?
Принимаете ли Вы какие-либо лекарства? (пожалуйста, перечислите).
Вы когда-нибудь проходили процедуру ТМС в прошлом?
Вы когда-нибудь проходили МРТ диагностику в прошлом?

 

Утвердительные ответы на один или несколько вопросов не являются абсолютными противопоказаниями к проведению ТМС, но соотношение риск/польза должно быть тщательно оценено ведущим специалистом проекта или лечащим врачом.

 

Приложение 2

Противопоказания

1.Имплантированные электронные приборы и/или находящиеся на расстоянии 30см от индуктора

• Не производить стимуляцию пациентам с любыми имплантированными устройствами для контроля и регистрации физиологических параметров (например: кардиостимуляторы, имплантируемые кардиовертер - дефибрилляторы [ICD-х], стимуляторы блуждающего нерва [VNC] и носимых кардиовертер - дефибрилляторы [WCD’s]), даже когда они удалены.

2.Недвижимые импланты рядом с индуктором

• Пациенты, у которых имплантированы проводящие, ферромагнитные или другие магниточувствительные металлы, имплантированные в голову или в пределах 30 см от индуктора (например: кохлеарные имплантаты, имплантированные электроды / стимуляторы, зажимы или клеммы для аневризмы, стенты и фрагменты пуль). Несоблюдение этого ограничения может привести к серьезным травмам или смерти. ПРИМЕЧАНИЕ. Стандартные амальгамные зубные пломбы не подвержены воздействию магнитного поля и являются приемлемыми для пациентов.

С осторожностью

Безопасность и эффективность магнитной стимуляции не может быть обеспечена следующим группам пациентов:

• Наличие в анамнезе приступов эпилепсии или припадков неясной этиологии.
• Приём медицинских препаратов, понижающих судорожный порог (например: нейролептики и трициклические антидепрессанты).
• Пациенты, страдающие от сердечнососудистых, травматических, опухолевых, инфекционных или метаболических заболеваний головного мозга, даже без приступов в анамнезе и приёма противосудорожных препаратов.
• Пациенты с наличием в анамнезе инсультов, травм головы или сильных головных болей.
• Пациенты, страдающие от недосыпания или алкоголизма.
• Беременные и кормящие пациентки.
• У больных с тяжелыми или недавно перенесёнными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Комплексная проверка должна включать регистрацию ЭЭГ перед проведением стимуляции с частотой более 50Гц, для всех пациентов с пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

Приложение 3

Периферическая магнитная стимуляция

Теоретические основы ритмической периферической магнитной стимуляции.

Ритмическая периферическая магнитная стимуляция (рПМС) является на сегодняшний день инновационной многообещающей терапевтической методикой воздействия импульсного магнитного поля на область спинальных корешков, нервов или мышц.

Периферическая магнитная стимуляция воздействует переменным магнитным полем на аксоны двигательных нейронов, которые в свою очередь вызывают сокращение мышц при достаточной амплитуде импульса. В отличии от электростимуляции периферическая магнитная стимуляция обладает большей глубиной проникновения, отсутствием тока, проходящего через кожу, и локальных высоких плотностей тока, поэтому зачастую гораздо лучше переносится пациентом, в отличии от электростимуляции.

Ритмическая периферическая магнитная стимуляция (рПМС), применяемая к мышцам, вызывает проприоцептивную импульсацию в центральную нервную систему (ЦНС) двумя различными способами: во-первых, косвенная активация механорецепторов из-за стимуляции вызывает ритмическое сокращение и расслабление, а также вибрацию мышцы. Это включает деполяризацию групп волокон типа Ia, Ib и II. Во-вторых, происходит прямая активация сенсомоторных нервных волокон с ортодромной (проведение возбуждения по аксону в нормальном направлении) и антидромной проводимостью (проведение возбуждения в обратном направлении).

Более того рПМС может вызывать кратковременное (до 24 часов) снижение спастичности при стимуляции через корешки спинного мозга или напрямую на мышцу. А также рПМС снижает сопротивление мышц к растяжению, что способствует улучшению динамики движений. Более того периферические афференты, рекрутируемые рПМС, способны влиять на мозговые активационные паттерны и двигательный контроль.

В лечении хронического болевого синдрома с помощью рПМС были показаны кратковременный, средне- и долговременный (через 1 и 3 месяца после завершения курса стимуляции) эффекты в виде уменьшения болевого синдрома в терапии МФБС и хронической боли в спине.

В комплексном лечении плечевой плексопатии также был установлен долговременный эффект.

Применение рПМС достоверно увеличивает венозный церебральный кровоток на стороне стимуляции, снижает мышечное сопротивление по данным ультразвукового исследования, улучшает моторную функцию в течение 15 мин. после стимуляции.

Таким образом мы видим, что рПМС уменьшает болевые синдромы, улучшает перфузию, моторную функцию, снижает сопротивление мышц к растяжению и может снижать спастичность. Это позволяет эффективно использовать рПМС для улучшения состояния пациента при различных патологиях, когда нарушается иннервация и работа мышц.

Например, при болях в спине в 90% случаев при диагностических тестах не удается обнаружить никаких физиологических причин или аномалий. Неспецифическая боль в спине может быть вызвана перенапряжением или растяжением спины, что может привести к периферическому повреждению мышц или связок. Многие пациенты не могут определить события или действия, которые могли вызвать напряжение. Боль может проявляться остро, но в некоторых случаях может сохраняться, что приводит к хронической боли. В частности, речь может идти также о таких заболеваниях как радикулопатия, люмбаго, ишиас и прочих видов дорсалгий и дорсопатий.

Общая информация по проведению рПМС при болевых синдромах

1. КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЛАСТЬ СТИМУЛЯЦИИ

Для начала следует определить область, с которой вы планируете работать. Как правило, это можно сделать следующим образом: если боль локализована в области позвоночника, то стимулировать следует не только область локализации боли, но также области выше, ниже (вдоль спинного мозга), а также латеральнее области боли в обе стороны. Если боль локализована не в области позвоночника, то начать стимуляцию всё равно рекомендуется с тех областей спинного мозга, которые иннервируют мышцы расположенные в области локализации боли, а затем перейти уже непосредственно к области локализации боли и стимулировать также не только эту область, но и области расположенные проксимальнее и дистальнее её.

 

Оптимально, если пациент во время процедуры будет лежать на кушетке, но процедуру можно также проводить и в положении сидя на стуле.

 

2. ОПРЕДЕЛЯЕМ УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ.

Интенсивность стимуляции подбирается таким образом, чтобы одиночный стимул вызывал небольшое, но видимое сокращение мышц, в области которых мы стимулируем.

ВНИМАНИЕ: если пациент во время процедуры ощущает боль, то это является для вас диагностических фактором. Боль свидетельствует о том, что мышцы, которые сокращаются в результате стимуляции, слишком спастичны, возможно даже присутствует спайки или контрактура. В этом случае одной магнитной стимуляции для решения проблемы может быть недостаточно, и рекомендуется добавить упражнения на растяжку данных мышц, массаж или УВТ.

 

3. КАК МЫ СТИМУЛИРУЕМ

​Во время процедуры индуктор располагается на одной позиции в течении одной пачке, пауза между пачками требуется для перемещения индуктора на следующую позицию. Воздействовать необходимо как на мышцы агонисты, так и антагонисты. Можно проводить стимуляцию синхронно с двигательными упражнениями. Удобнее проводить пМС круглым индуктором, например MMC-140-II.

Сначала проводится «Подготовительная» фаза (протокол 5 pps), затем «Рабочая» (протокол 15pps). В течении одной процедуры работаем с одной областью (например, только грудной отдел или шейно-воротниковая зона). Не следует пытаться воздействовать на все области сразу. Если проблемных зон несколько, и они иннервируются из разных отделов спинного мозга, то предпочтительно в один день работать только с одной зоной.  Протоколы можно повторять несколько раз в зависимости от необходимости.