Библиотека
Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике
Плотникова Е.Ю., Борщ М.В., Краснова М.В., Баранова Е.Н.
В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека в норме «проживают» от 300 до 500 различных видов бактерий. Микробный пейзаж значительно различается в проксимальных и дистальных отделах тонкой кишки. Если в верхних отделах тонкой кишки обитают примерно 102 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл), то ближе к толстой кишке их уже насчитывается 109 колониеобразующих единиц/мл. В проксимальных отделах тонкой кишки грамположительные аэробные виды бактерий являются наиболее распространенными, в то время как грамотрицательные, анаэробные бактерии чаще локализуются в дистальных отделах. У здоровых людей нормальная микрофлоры кишечника поддерживается следующими основными физиологическими механизмами: уровень рН соляной кислоты в желудке, активность секреторной функции поджелудочной железы и холерез, моторика тонкой кишки и структурная целостность желудочно-кишечного тракта. Нарушение любого из этих защитных механизмов может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) [1].
К наиболее важным этиологическим факторам относятся следующие:
Ø нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
Ø последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
Ø заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами – гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе у больных диабетом);
Ø нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в том числе связанные: с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, с хроническим атрофическим гастритом, длительным приемом ингибиторов протонной помпы), с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), с патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
Ø энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);
Ø длительный пищевой дисбаланс;
Ø хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
Ø поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);
Ø местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
Ø антибиотикотерапия;
Ø стрессы различного происхождения;
Ø опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов. [2]
Ø оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм, и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, так как грубо нарушает микробные биотопы.
При СИБР увеличивается не только количество, но меняется и спектр микроорганизмов со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме почти стерильна, у остальных – имеет низкую плотность заселения, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов и др. [3].
Симптомы СИБР не имеют специфичности: метеоризм, вздутие живота, абдоминальную боль или дискомфорт, диарею, утомление, слабость, похудание, они отражают степень распространенности воспаления слизистой оболочки кишки, «наслаиваются» на проявления основного заболевания, являющегося причиной развития СИБР. Более тяжелые симптомы указывают на осложнения СИБР, включая мальабсорбцию, дефицит нутриентов и расстройств метаболизма костной ткани. Неспецифичность этих симптомов часто бывает причиной диагностических ошибок и требует дифференциального диагноза с синдромом раздраженной кишки СРК, непереносимостью лактозы или фруктозы.
Для характеристики СИБР необходимы не только определение абсолютного количества бактерий, но и их видовое типирование, которое определяет проявление признаков и симптомов. Если преобладает избыточный рост бактерий, метаболизирующих желчные соли в неконъюгированные или нерастворимые соединения, то развивается клиника мальабсорбции жира или диарея, вызванная желчными кислотами. Деконъюгированные желчные кислоты могут оказывать токсический повреждающий эффект на энтероциты, что не только нарушает ассимиляцию жиров, но так же углеводов и белков. При избыточном росте бактерий, которые преимущественно метаболизируют углеводы в короткоцепочные жирные кислоты и газ, в клинике преобладает вздутия без диареи, поскольку образующиеся продукты метаболизма могут абсорбироваться.
Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов диагностики данного синдрома. «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду. Но избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, что находится вне пределов досягаемости инструментария [4].
Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признается малоинформативным, так как даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе лишь 12-15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки [5]. А если учесть, что основная нормофлора кишечника – анаэробы, и пациент собирает и несет свои фекалии до бактериологической лаборатории в присутствии обычного воздуха, в состав которого входит кислород, то большая часть этих бактерий погибает, зато очень быстро размножается патогенная аэробная флора. Что вырастет при посеве такого содержимого? Остается только гадать, но отношения даже к микробному пейзажу прямой кишки этот посев вряд ли будет иметь. Исследования кала информативно для поиска инфекционных возбудителей или глистной инвазии.
Существуют и другие методы, основанные на изучении концентрации индикана, продуцируемого индолположительными микроорганизмами, фенола и паракрезола, являющихся метаболитами аэробных (в меньшей степени) и анаэробных (в большей степени) микроорганизмов, а также способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника, основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа [6].
К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры. Это – 14С- или 13С-гликохолатный, 14С-D- или 13C-D-ксилозный дыхательные тесты, для выполнения которых необходимы изотопы и специализированная лаборатория. Наиболее используемыми являются: водородный дыхательные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и др. сахарами.
Водородные дыхательные тесты представляют собой простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны и изучены около 25 лет назад для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь – для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данный диагностический метод быстро внедряется в клиническую практику. Некоторые методологические аспекты отдельных водородных тестов все еще не стандартизированы, поэтому изучение эффективности существующих и разработка и/или усовершенствование новых тестов во всем мире продолжается [7].
В 2008 г. был принят Римский консенсус по водородным тестам, в котором изложены рекомендации международных экспертов для клинической практики относительно показаний и методов проведения H2-дыхательных тестов при заболеваниях пищеварительного канала [8]. Метод дешев, прост, однако многие практикующие врачи не только не знают основных положений консенсуса, но и до сих пор вообще не знакомы с этим тестом, не знают их диагностических возможностей, определенных ограничений и недостатков. [9]
Содержание водорода в самом нижнем слое атмосферы – тропосфере – 0,575 ррm (пикамоль), содержание же его в выдыхаемом воздухе здорового человека 20-30 ррm и более (исключение составляют некоторые люди, кишечная микрофлора которых, продуцирует больше метана, чем водорода, небольшая часть населения продуцирует еще неопределенные газы, являясь неответчиками для водородных тестов). Усиление выделения водорода встречается, когда часть поглощенных углеводов (протеинов) не всасывается или не переваривается слизистой оболочкой тонкого кишечника и используется бактериальными колониями толстого кишечника для брожения с выделением водорода. Часть этого водорода всасывается слизистой кишечника в кровь и транспортируется легкие, где выделяется с выдыхаемым воздухом. Таким образом, поглощенные углеводы (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза и т.д.) или вещества, схожие с углеводами по молекулярной структуре (сорбитол, ксилит, маннитол и т.д.) вызывают увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе при нарушении всасывания или избыточном бактериальном росте в тонком кишечнике. Если газы не утилизируются бактериями, они абсорбируются, а затем выделяются с дыханием или во время опорожнения. В частности, H2 может быстро всасываться в кровь и выделяться легкими, что является логичным обоснованием H2-дыхательного теста, широко используемого для определения мальабсорбции углеводов. Абсорбированный H2 практически полностью удаляется из крови за один пассаж через легкие, таким образом, уровень экскреции H2 должен быть эквивалентен его абсорбции в кишечнике. Около 14—20 % H2, высвобождаемого в толстой кишке, экскретируется через легкие: таким образом, измерение концентрации H2 в выдыхаемом воздухе может быть принято за отражение кишечной продукции H2 [10, 11].
Водородный тест применяется для ориентировочного представления о степени бактериального обсеменения тонкой кишки. Этот показатель находится в прямой зависимости от концентрации водорода в выдыхаемом воздухе натощак. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» нарастания концентрации водорода в выдыхаемом воздухе появляется гораздо раньше. Преимущества этого теста включают:
Ø неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта (в отличие от глюкозы, которая позволяет оценить избыточный рост только в проксимальных отделах тонкого кишечника);
Ø хорошую корреляцию между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими;
Ø четкое отграничение метаболической активности бактерий и их хозяина.
При помощи водородных дыхательных тестов можно диагностировать:
Ø увеличение времени транзита углеводов по желудочно-кишечному тракту
Ø синдром избыточного бактериального роста
Ø мальабсорбция или мальдегестия некоторых углеводов
Ø непереносимость лактулозы, сахарозы, лактозы.
Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы, для которого не существует фермента, чтобы разложить ее на моносахариды. Концентрация водорода (Н2) в выдыхаемом воздухе при водородном дыхательном тесте с лактулозой может иметь несколько графиков:
Ø Нормальный – в тонком кишечнике лактулоза не разлагается, при достижении толстого кишечника она подвергается брожению с выделением водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом.
Ø Патологический – при избыточном бактериальном росте лактулоза подвергается брожению уже в тонком кишечнике, концентрация водорода достигает максимума раньше.
Тест с лактулозой является наиболее распространенным неинвазивным тестом для определения времени кишечного транзита различных углеводов. После базового выдоха обследуемым предлагается выпить: детям до 6 мес – 3,34 г(5 мл), детям старше 6 мес – 6,68 г (10 мл), взрослым – 10г (15 мл) лактулозы, растворенной в небольшом количестве воды (50-150 мл) воды. Непосредственную регистрацию измерений производит обученная медсестра, заключение дает гастроэнтеролог, клиническую оценку и лечение проводит врач, направивший пациента на обследование. Диагностическим считается повышение содержания концентрации водорода свыше 15 ррм. Ранний пик концентрации Н2 говорит о синдроме избыточного бактериального роста, задержка роста концентрации Н2 указывает на удлинение времени кишечного транзита. Проводится тест в течение 2,5-4 часов, пациент делает выдохи в трубку прибора или специальный, герметически закрывающийся пакет определенного объема, через 15-30 минут, в зависимости от фазы исследования. Для точности теста необходимо, чтобы продукция водорода из неабсорбированного углевода тестовой пищи бактериями толстой кишки приводила к четко различимому повышению водородного сигнала в выдыхаемом воздухе. На основании результатов исследований целесообразно воздерживаться от приема пищи в ночь перед обследованием. Изменять выделение водорода с выдыхаемым воздухом может также курение. Поэтому пациентам до и во время теста курить запрещается [12].
Мы имеем пятилетний опыт работы с дыхательными водородными тестами, используя в практике прибор Gastrolyzer (производство Bedfont Scientific LTD, Великобритания). Приводим несколько интересных клинических примеров из нашей практики. Всем пациентам, кроме дыхательных водородных тестов с лактулозой назначались стандартные обследования: кроме общеклинических методов, комплекс методик на выявление целиакии, исследование кала на антиген лямблияй, копрограмму, фекальную эластазу-1, компьютерную колоноскопию или ирригоскопию, фиброколоноскопию (по показаниям), психологическое тестирование, а также каждый пациент заполнял опросник IBS Quality of Life (IBS-QOL) [13].
Пациент А., 60 лет. Жалобы на постоянный кашицеобразный стул до 5-6 раз в день в течение 2-х лет, периодические боли в животе, вздутие, флатуленцию, непереносимость ряда продуктов, похудание на 17 кг за два года, ухудшение самочувствия в последние 3 месяца, вынужден соблюдать строгую диету – рисовую кашу на воде, сухари, крепкий чай и т.п. Обследовался и лечился у инфекциониста с некоторым недлительным улучшением. В стандартных обследованиях – железодефицитная анемия легкой степени тяжести, снижения показателей магния и кальция в крови. По данным дыхательного водородного теста – выраженная бактериальная контаминация тонкой кишки (рис. 1, №1). Назначено лечение – антибиотики, затем курс пребиотиков и пробиотиков, поливитаминов. Через месяц на приеме пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, прибавку в весе 5 кг, нормализацию стула. Через 6 месяцев – результаты анализов крови и дыхательный водородный тест без патологии (рис.2, № 1).
Пациентка У., 72 года. Жалобы на тошноту, горечь во рту по утрам, чередование запоров и поносов, периодические боли в животе натощак и после приема пищи через некоторое время, вздутие живота. Похудела на 15 килограмм за последних 3 года, соблюдает строгую диету с исключением жирной, жареной и молочной пищи и т.п. По результатам исследования выявлено: амилорея и стеаторея по копрограме, фекальная эластаза-1 – 50 мкг/г кала, выраженная гипомоторная дисфункция желчного пузыря. Данные дыхательного водородного теста в норме (рис. 1, № 2). Назначена схема лечения хронического панкреатита и билиарной недостаточности с хорошим клиническим эффектом в динамике.
Пациентка А., 42 лет. Жалобы на чередование запоров и поносов, неврозность, слабость, повышенную утомляемость. Неоднократно лечилась по поводу «дисбактериоза» без эффекта (рис.1, №3). Стандартные исследования без патологии. По данным дыхательного теста можно предположить: снижена скорость транзита по тонкой кишке, снижен уровень нормофлоры в толстой кишке. По данным психологического тестирования – соматоформное тревожное расстройство в рамках СРК, средней степени тяжести. Назначено лечение – психотропные препараты, пребиотики и пробиотики. В динамике через 6 месяцев пациентка жалоб не предъявляет, результаты дыхательного водородного теста в норме (рис.2, № 3).
Пациент Р., 64 года. Диагноз – цирроз печени вирусной этиологии в исходе гепатита С, класс В по Чайлд-Пью. Жалобы на выраженный метеоризм, жидкий стул, боли, которые усиливаются после приема лактулозы, входящей в схему лечения. Дыхательный водородный тест показал выраженную бактериальную контаминацию тонкой кишки (рис.1, №4). В таких ситуациях данный тест может использоваться для мониторирования СИБР, с целью назначения антибактериальной терапии. В динамике после курса антибиотикотерапии отмечается значительная положительная динамика, но рекомендован повторный курс с заменой препарата (рис. 2, №4).
Пациент Н., 32 года. Жалобы на постоянные ноющие боли в животе, усиливающиеся при стрессе или после приема определенных продуктов, периодический кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки, вздутие живота, утомляемость, неврозность, ангедонию. Стандартные исследования без патологии. В течение нескольких лет посещает гастроэнтерологов, хирургов, назначенное лечение «дисбактериоза» малоэффективно, вес стабилен. По результатам дыхательного теста выявлен СИБР (рис.1, №5). По психологическим опросникам выявлено соматоформное депрессивное расстройство в рамках СРК, ассоциированного с СИБР, тяжелой степени. Назначено лечение – антибиотики, пребиотики, пробиотики, антидепрессанты. После курса лечения СИБР (рис.2, №5), клинически отмечает улучшение, но болевой синдром до конца не купирован, прием антидепрессантов продолжает.
Пациентка М., 37 лет. Жалобы на периодический кашицеобразный стул с детства, плохую переносимость молочных продуктов, последние три года кашицеобразный стул стал постоянным 4-8 раз в сутки, похудела на 8 кг, ИМТ – 17,2 кг/м2. Стандартные исследования выявили целиакию, железодефицитную анемию легкой степени тяжести, по данным водородного дыхательного теста – СИБР (рис. 1 № 6). Назначено лечение – аглютеновая диета, антибиотики, пробиотики, пребиотики, поливитамины с комплексом основных микроэлементов. В динамике отмечает улучшение – прибавка в весе 3 кг, стул кашицеобразный 2-3 раза в сутки. По результатам дыхательного водородного теста – норма (рис. 2, № 6).
Водородные дыхательные тесты на сегодняшний день рассматривают как информативные методы диагностики определенных физиологических и патологических процессов, таких как мальабсорбция углеводов (лактоза, фруктоза, сорбитол), СИБР, определение времени ороцекального транзита. Ввиду неинвазивности и относительной дешевизны во многих случаях они являются диагностическими тестами первой линии обследования. Роль и клинические показания для их проведения в гастроэнтерологической практике постоянно уточняют и расширяют. Практические врачи должны знать о преимуществах и недостатках этих методов обследования и широко применять их в клинической практике.
Проблема лечения избыточной бактериальной контаминации не так актуальна, как ее диагностика. Лечение пациентов с синдромом избыточного бактериального роста заключается в устранении избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки, восстановлении микробиоценоза кишечника, нормализации кишечного пищеварения. Параллельно проводится симптоматическое лечение, направленное на ликвидацию или уменьшение выраженности основных симптомов заболевания.
Многими авторами рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра, эффективных против анаэробных бактерий – рифаксимина (400-600 мг 2 раза в сутки), тетрациклина (внутрь 0,25 г 4 раза в сутки), ампициллина (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазола (внутрь 500 мг 3 раза в сутки), ципрофлоксацина (по 500 мг 2 раза в день), норфлоксацина (800 мг в сутки), ванкомицина (по 125 мг 4 раза в день) [2, 3, 14]. Иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней. В нашей практике чаще всего мы используем рифаксимин по 400 мг 2 раза в сутки, часто бывает достаточно одного курса лечения для значительного улучшения самочувствия и для нормализации показателей дыхательного водородного теста. Если болевой синдром и кишечная диспепсия сохраняются при нормализации показателей дыхательного водородного теста, то данная симптоматика рассматривается, как проявление СРК. При анализе данных, накопленных нами за 5 лет, частота ассоциации СРК и СИБР выявлена более чем у 60% пациентов.
После курса антибактериальной терапии мы назначаем про- и пребиотики. Препаратом выбора можно использовать Линекс® (производство Sandoz Pharma, Швейцария) – пробиотический препарат, отвечающий современным требованиям. В состав его входят L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, содержание которых составляет не менее 107 микробных тел. Микроорганизмы, входящие в состав препарата, заключены в капсулу, которая раскрывается в желудке. Однако вследствие высокой кислотоустойчивости всех компонентов препарата, бактерии не разрушается в желудке, и препарат способен оказывать пробиотическое действие на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав Линекса® микробы устойчивы к большинству антибиотиков, что позволяет использовать препарат на фоне антибактериальной терапии. Резистентность полученных штаммов сохраняется при повторной инокуляции в течение 30 поколений и in vivo. В исследованиях Линекса® показано, что переноса резистентности к другим микроорганизмам не происходит [14]. При необходимости Линекс® можно применять одновременно с антибактериальными и химиотерапевтическими средствами.
Выбор пробиотика для эмпирической коррекции микробного пейзажа кишечника – довольно сложная задача, поскольку многие из них оказываются неэффективными. Возможно, это связано с быстрой гибелью вводимых штаммов из-за высокой агрессивности иммунной системы по отношению к собственной микрофлоре. Многие проблемы коррекции ДК могут быть разрешены путем разработки и внедрения принципиально новых препаратов – микробных метаболитов. Первым представителем этой группы стал Хилак форте (производство Ratiopharm ГмбХ, Германия). Строго говоря, эти средства не относятся ни к пробиотикам, ни к пребиотикам. Тем не менее, их условно можно назвать метаболитными пробиотиками, поскольку в их в состав входят продукты жизнедеятельности нормальных симбионтов. В препарате содержится стерильный концентрат продуктов обмена сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus и Streptococcus faecalis) и протеолитических (Е. coli) представителей индигенной микрофлоры, содержащий короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). Дополнительно в состав Хилака форте входят биосинтетические молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбат калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий) и ряд аминокислот. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд живых микроорганизмов [15].
На фоне ускоренного развития нормальных симбионтов кишечника под действием препарата нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К. Содержащиеся в Хилаке форте КЦЖК обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водно-электролитный баланс в просвете кишки [16].
Опубликованы работы, посвященные использованию препарата Хилак форте в практической медицине как в России, так и за рубежом [17, 18, 19, 20, 21]. В результате исследований эффективности препарата было установлено, что его свойства пребиотика направлены не только на оптимизацию функционального состояния кишечника, но и участвуют в регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне макроорганизма. Независимым экспертным комитетом препарату Хилак форте присуждена премия «Платиновая унция» в 2003 году [22]. Данный препарат реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками. Хилак форте, нормализуя водно-электролитный баланс и рН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, способствует быстрому восстановлению биоценоза кишечника через нормализацию нормальной микрофлоры – бифидо- и лактобактерий, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки. Благодаря тому, что Хилак форте содержит биосинтетическую молочную кислоту и ее буферные соли, препарат нормализует кислотность в пищеварительном тракте независимо от состояния секреторной функции желудка. Молочная кислота создает условия, неблагоприятные для патогенных микроорганизмов [23].
Хилак форте показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением "микробного баланса": нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение Хилака форте целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры. Хилак форте характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено, его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста. Хилак форте рекомендуется принимать внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!). Начальная доза для взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей по 20-40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста по 15-30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину. Хилак форте нельзя принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата [14].
В качестве пребиотика для длительного применения (до 6 месяцев) в пребиотичекой дозе 5-10 мл в день можно добавлять лактулозу (препарат Дюфалак, производитель Эбботт Биолоджикалз, Нидерланды). Лактулоза является классическим активным пребиотиком или бифидус-фактором, уникальным углеводом, присутствующим в женском молоке. В кишечнике лактулоза является идеальным питательным субстратом для сахаролитических бактерий (бифидо- и лактобактерий), которые быстро растут и размножаются в ее присутствии.
Таким образом, для диагностики у пациентов синдрома избыточного бактериального роста целесообразно назначать дыхательные водородные тесты с лактулозой, глюкозой, лактозой и др. сахарами наряду с другими стандартными методами обследования. Для коррекции этого состояния очень важно, кроме селективной деконтаминации патогенной и условно-патогенной микрофлоры (при необходимости), восстановить нормальный микробный пейзаж с использованием пребиотиков и пробиотиков в том числе и метаболитных пробиотиков.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ВОДОРОДНЫЙ ТЕСТ GASTRO+ GASTROLYZER (BEDFONT, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)
Библиография
1. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Баранова Е.Н., Шамрай М.А., Борщ М.В. Дыхательные водородные тесты в диагностике синдрома избыточного бактериального роста. / Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта по выдыхаемому воздуху. Сборник научных статей III международного конкурса научно-исследовательских работ. – СПб, 2012. – С. 64-70.
2. Kopacova M., Bures J., Cyrany J., and et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. /World J Gastroenterol. – 2010. –16(24). – Р.2978-2990.
3. Маев И.В., Самсонов А.А. Терапевтическая тактика при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке. / Consilium-Medicum. – № 7. – 2007. – С. 45-56.
4. Singh, V.V., Toskes, P.P. Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment. / Curr Treat Options Gastroenterol. – 2004. – 7(1). – Р.19-28.
5. Василенко, В.В. Дисбактериоз-синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ проблемы. / Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – №6. – С.10-3.
6. Ардатская, М Д. Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания. / Поликлиника. – 2009. – №2 – С.38-40.
7. Передерий В.Г., Ткач С.М., Сизенко А.К., Швец О.В. Клиническое применение водородных дыхательных тестов в гастроэнтерологии / Сучасна гастроентерологія. – 2010. – № 4 (54). – С. 26-33.
8. Gasbarrini A., Corazza G.R., Gasbarrini G., Montalto M.; 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference / Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009, Mar 30. – 29 (suppl. 1). – P. 1-49.
9. Белоусова Е.А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему. / Фарматека. – 2009. – № 2. – С. 8-16.
10. Levitt M.D., Bond J.H. Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas / Gastroenterology. – 1970. – 59. – P. 921-929.
11. Levitt M.D., Donaldson R.M. Use of respiratory hydrogen (H2) excretion to detect carbohydrate malabsorption / J. Lab. Clin. Med. – 1970. – 75. – P. 937-945.
12. Perman J.A., Modler S. Glycoproteins as for production of hydrogen and methane by colonic bacterial flora // Gastroenterology. – 1982. – 83. – P. 388-393.
13. Patrick D.L., Drossman D.A., Frederick I.O., DiCesare J., Puder K.L. Quality of life in persons with irritable bowel syndrome: development and validation of a new measure. / Dig. Dis. Sci. – 1998. – Feb. – 43(2). – Р.400-11.
14. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея. / РМЖ. – 2007. – Т.15. – №6. – С.1-6.
15. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А. и соавт. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – № 1. – С. 66-70.
16. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 2011. – С. 919-920.
17. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство для врачей. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. – 256 с.
18. Collins M.D., Gibson G.R. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut. / Am J Clin Nutr. – 1999. – 69 (5). – Р.1052–7
19. Максимов И.К. Нарушение микробиоценоза на фоне полихимиотерапии у больных опухолевыми заболеваниями системы крови: новые методы диагностики и коррекции. / Фарматека. – 2004. – №13. – С.79–84.
20. Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партин О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника. / Consilium medicum. Гастроэнтерология (Приложение). – 2004. – № 6 (1). – С.18–21.
21. Hrusovska F, Blanarikova Z, Ondrisova M, Michalickova J. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children. / Cesk Pediatr. – 1993. – 48(2). – Р.94–6.
22. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Савицкая К.И. Хилак форте: новое направление в коррекции дисбактериоза кишечника у детей. / Фарматека. – 2005. – №2 (98) – С. 33–35.
23. Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Полякова С.И. Применение пробиотиков врачами общей практики. / «Справочник поликлинического врача» – 2007. – Том 04. – №6. – С.45-49.