Библиотека

1. Что такое инсульт?

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.

Поражение мозга происходит тогда, когда кровеносный сосуд (артерия), которая доставляет кровь к мозгу, блокируется или разрывается. Нарушенное кровообращение приводит к гибели клеток мозга.

Существует два типа инсультов: ишемические и геморрагические.

• Ишемические инсульты: составляют около 80% всего числа инсультов.  Ишемический инсульт происходит в случае блокировки притока крови к головному мозгу.
• Геморрагические инсульты: составляют около 20% всего числа инсультов. Геморрагические инсульты возникают в случае разрыва артерии, что приводит к внутримозговому кровотечению.
• Последствия инсульта зависят от локализации пораженного участка мозга и степени тяжести повреждения. Распространёнными последствиями ОНМК могут быть нарушения речи (афазия, дисфазия), чувствительности (проприоцептивной), координации или движений каких-либо частей тела (парезы и параличы), уменьшение полей зрения.

В клинике выделяют несколько стадий течения инсульта:

1 стадия - острый период инсульта до 21 дня.

2 стадия - ранний восстановительный период до 6 месяцев.

3 стадия - поздний восстановительный период от 6 до 12 месяцев

4 стадия - после 1 года - остаточные явления инсульта.

В данном описании акцент делается на восстановление двигательной функции верхних конечностей

 

2. Теоретические основы применения ТМС в постинсультной реабилитации.

Инсульт приводит к относительной гиперактивности непораженного полушария из-за тормозящего влияния на  противоположное (пострадавшее) полушарие.

Эта повышенная межполушарная импульсация от непораженного к пораженному полушарию может снизить выживаемость моторной коры и привести к ухудшению восстановления двигательных функций.

Появляется все больше доказательств, что низкочастотная стимуляция непораженного полушария приводит к уменьшению нарастающего функционального дисбаланса. Кроме того, исследования подтверждают, что стимуляция поврежденного полушария высокочастотными стимулами повышает возбудимость кортикоспинального тракта. Тем не менее, до сих пор не ясно, знание точных механизмов рТМС.

Клинические испытания проводились на пациентах с острой, подострой и хронической стадиями инсульта. Во всех случаях рТМС не может применяться отдельно, а является лишь дополнением к физиотерапии. Ввиду накопительного положительного эффекта от рТМС, требуется проведение многократных сеансов терапии (например, ежедневно в течение 10 дней).

 

3. Обзор опубликованных клинических исследований.

Поврежденное полушарие (требуется возбуждение)

4 клинических статьи (PEDro* 6+)

1-10 Гц, 80-120%  от ПВМО, 100-300 импульсов за сеанс, использовались пачки

Стимуляция двигательной коры

Сообщения об улучшении:

- Шкала Бартела

- Скандинавская шкала

- Шкала тяжести NIH

- Увеличение амплитуды ВМП

- Увеличение ЭМГ частоты бицепса и трицепса

 

Неповрежденное полушарие (торможение)

5 клинических статьи (PEDro* 6+)

Не более 1 Гц, 100% от ПВМО, 600-1200 импульсов за сеанс (продолжительность 10-20 мин.)

Стимуляция первичной двигательной коры (M1)

Сообщения об улучшении:

- Увеличение MО (= снижение кортикоспинальной возбудимости)

- Сила руки

- Тест 9 отверстий

- Простой тест на время реакции

- Усложнённый тест на время реакции

- Тест Пердью

 

Поврежденное и неповрежденное полушарие

3 клинических статьи (PEDro* 6+)

1-10 Гц, 80-130 % от ПВМО 150-750 импульсов за сеанс, использовались пачки импульсов

Сообщения об улучшении:

- Шкала Бартела

- Щипковая сила

- Щипковое ускорение

- Модифицированная шкала Рэнкина

- Активность указательного пальца

- Пальцевой тест нажатия

* PEDro доказательная физиотерапевтическая рейтинговая база данных, оценивает качество клинических испытаний по 10 бальной шкале.

 

4. Конфигурация рТМС системы для исследования.

На основании заявленных протоколов подходят следующие настройки и комплектация:

• Стимулятор: МагПро R30 (двухфазная форма сигнала, до 30 импульсов в секунду)
• Магнитный индуктор: MCF- B65 8-образный. Статическое охлаждение обеспечивает до 2,000 импульсов до перегрева ( при температуре 20°С окружающей среды ).
• В качестве альтернативного индуктора подходит катушка для большого количества сеансов: 8-образный индуктор с динамическии охлаждением Cool- B65 и модуль охлаждения обеспечивают до 20,000 импульсов до перегрева .
• Держатель для индуктора Super Flex Arm для более точного позиционирования и дополнительного теплоотвода
• Для исследований плацебо:
  - Placebo 8 образный индуктор : MCF- P - B65
  - Генератор шума
  Для двойных слепых исследований плацебо :
  - Cool- B65 A/ P (Active / Placebo) катушка с программным обеспечением для исследователей Maglink     
  - Генератор шума

 

5. Theta Burst протоколы

Talelli и др. (клиническая нейрофизиология 118 (2007) 333-342) исследовали theta burst стимуляцию (TBS), для улучшения восстановления двигательной активности при хроническом инсульте. Шесть пациентов приняли участие в 5 экспериментах с фасилитацией, подавлением и симуляцией.

Они заключили, что ритмическая TBS (20 пачек из 10 theta burst стимулов с 8 -секундным интервалом - в общей сложности 600 импульсов, 80 % мощности ПВМО) над пораженным полушарием, значительно улучшила двигательную активность и физиологические показатели  пораженной стороны. Таким образом, iTBS работает, увеличивая возбудимость на стимулируемой стороне.

*Режим Theta Burst доступен на стимуляторе МагПро X100 .

 

6. Опубликованные исследования с использованием МагПро стимулятора

Khedr et. al. (2005). “Therapeutic trial of repetitive transcranial stimulation after acute ischemic stroke”. Neurology, 65,466-468. PEDro score: 7.

Рандомизированное контролируемое исследование с 52 пациентами, 26 пациентов получили реальную рТМС , 26 плацебо рТМС. Применялась стимуляция моторной коры пораженного полушария. Десять 10-секундных пачек с частотой 3 Гц с 50 сек. интервалом, 10 минут за один сеанс , всего 300 импульсов за процедуру. 120 % мощности от ПВМО. 1 сессия в день в течение 10 дней.

Реальные рТМС привели к значительному улучшению по шкале Бартела, Скандинавской шкале инсульта, NIH шкале, сразу после лечения и в течение 10-дневного наблюдения.

Di Lazzaro et. al. (2006). “Direct Demonstration That Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Can Enhance Corticospinal Excitability in Stroke”. Stroke. 2006; 37:2850-2853. 

Тест на одном пациенте с полным двигательным параличом правой части верхней конечности и тяжелым парезом правой нижней конечности. Местом лечения была зона двигательной коры пострадавшего полушария. Регистрировались ответы ЭМГ с правой передней большеберцовой мышцы. iTBS 10 импульсов высокочастотной стимуляции  (3 импульса на частоте 50 Гц) применялись с частотой 5 Гц каждые 10 секунд, в общей сложности 190 секунд (600 импульсов за 1 процедуру). Интенсивность 80% от ПВМО.

Один сеанс лечения произвел длительное увеличение возбудимости коры головного мозга. iTBS увеличила кортикоспинальную активность приблизительно на 80%.

Khedr et. al. (2009). “Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke”. Acta Neurologica Scandinavia. DOI:10.1111/j.1600-0404.2009.01195.x.

Рандомизированное исследование 48 пациентов разделенных на 3 группы:

- 16 пациентов получили реальные рТМС, 3 Гц в 5 секундной пачке, в сумме 50 пачек, всего 750 импульсов за процедуру, 130%  мощности от ПВМО.

- 16 пациентов получили реальные рТМС, 10 Гц в 2 секундной пачке, в сумме 37 пачек, всего 750 импульсов, 100% мощности от ПВМО.

- 16 пациентов с  плацебо.

Лечение проводили на пораженном полушарии в течение 5 последовательных дней.

Было зарегистрировано значительное увеличение мышечной силы  через один год после лечения пациентов, которые получили реальные рТМС.

Положительная динамика была замечена для группы с 3 Гц частотой, чем в группе с 10 Гц, но это не было статистически значимым.

Emara et. al. (2010). ”Repetitive transcranial magnetic stimulation at 1 Hz and 5 Hz produces sustained improvement in motor function and disability after ischaemic stroke”. European Journal of Neurology 2010, 17:1203-1209. PEDro score: 9

Рандомизированное исследование 60 пациентов с ишемическим инсультом, распределённых на 3 группы:

 - 20 пациентов получили реальные рТМС, длительностью 2,5-минутны с частотой 5 Гц и мощьностью  80-90% ПВМО на одностороннем участке полушария (750 импульсов за сессию)

- 20 пациентов получили реальные рТМС, в виде непрерывной 1Гц  2,5-минутной последовательности импульсов при 110-120%  от ПВМО на противоположном участке полушария (150 импульсов за сессию)

- 20 пациентов плацебо

Лечение проводилось ежедневно в течение 10 дней.

Пациенты, получавшие рТМС на ипси-участке 5 Гц или 1 Гц на противоположном участке полушария показали статистически значимые улучшения по следующим показателям: пальцевой тест нажатия, модифицированной шкале Рэнкина и активности указательного пальца через 2 недели. Эффект продолжался в течение 12-недельного периода наблюдения.

Khedr et. al. (2010). “Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome (LMI) and brainstem infarction. Journal of Neurosurgery & Psychiatry 2010, 81: 495-499. PEDro score: 8

22 пациента с острым инсультом, 11 из которых получили реальные рТМС, 11 плацебо.

Стимулировали пищеводную зону моторной коры обоих полушарий. Один сеанс состоял из 10 пачек с частотой 3 Гц при 130% от ПВМО, по 10 минут каждый день в течение 5 дней.

Реальные рТМС привели к улучшению пищеводной моторики по сравнению с плацебо.

Реальные рТМС также привели к улучшение по шкала Бартела для пациентов с латерально-медуллярным инфарктом. Положительный эффект сохранялся в течение 2 месяцев.

Kakuda et. al. (2011). “Baseline Severity of Upper Limb Hemiparesis Influences the Outcome of Low-Frequency rTMS Combined With Intensive Occupational Therapy in Patients Who Have Had a Stroke”. PM&R 2011;3:516-522

Объектом исследования стали 52 пациента с инсультом в анамнезе. Пациенты были разделены при поступлении на три группы по уровню 3-5 Brunnstrom для пальцев руки:

- Уровень 3: 13 пациентов

- Уровень 4: 20 пациентов

- Уровень 5: 19 пациентов

В течение 15 дневной госпитализации, каждый пациент получил 22 процедуры рТМС продолжительностью в 20 минут. Одна низкочастотная рТМС сессия состояла из 1200 импульсов, частотой в 1 Гц, интенсивностью 90% от ПВМО. У всех пациентов снизилось время проведения теста Wolf Motor Function Test

Kakuda et. al. (2011).”Combined therapeutic application of botulinum toxin type A, low-frequency rTMS, and intensive occupational therapy for post-stroke spastic upper limb hemiparesis”. Eur J Phys Rehab Med 2011; 47:1-9

14 пациентов после инсульта со спастическим гемипарезом верхних конечностей получили 22 низкочастотной рТМС процедуры длительностью 20 минут во время 15-дневной госпитализации.

Кроме того, каждый пациент получил 120-минутную интенсивную трудотерапию. За 4 недели до госпитализации, в спастические мышцы пораженной верхней конечности вводили ботулинический токсин типа А (BoNTA).

Одна рТМС сессия состояла из 1200 импульсов, длительностью 20 минут, 1 Гц и 90% от ПВМО.

Время тестирования производительности, значительно улучшилось при выписке. Оценка всех исследованных мышц по модифицированной шкале Эшворта значительно снизилась после введения ботулинического токсина.

Kakuda et. al. (2011).”Therapeutic application of 6-Hz-primed low-frequency rTMS combined with intensive speech therapy for post-stroke aphasia”. Brain Injury, 2011, 1-7

Проводились исследования 4 взрослых пациентов в анамнезе у которых был левый полушарный инстульт с доминирующей двигательной афазией. В течение 11-дневной госпитализации, каждый пациент получил 18 процедур состоящих из 10 минутных  6 Гц основных стимуляций идущих после 20 минутных низкочастотных рТМС. Ежедневно каждый пациент проходил спич-терапию.

Пачки основной стимуляции были длительностью по 5 секунд с 25 секундными интервалами. Сразу после основной стимуляции, проводилась низкочастотная (1Гц) рТМС с интенсивностью 90% от ПВМО.

Результаты: оценивали двигательную функцию языка. Каждый пациент показал увеличенную скорость ответа после проведенных процедур. Протокол был относительно безопасным и целесообразным, показав свою полезность при лечении этой группы пациентов.

 

7. Обзор литературы

Corti et. al. (2012).”Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Motor Cortex after Stroke. A Focused Review”. Am J Phys Med Rehabil 2012; 91: 254-270

Полный обзор медицинской литературы с целью получения и упорядочения данных о безопасности и эффективности применения высокочастотной рТМС двигательной коры  пораженного полушария.

Обзор литературы базируется на найденных в базе данных PubMed 12 статьях.

Данные источников подтверждают, что рТМС пораженного полушария является безопасным методом и можно рассматривать его эффективность для модуляции функции мозга, что способствует восстановлению двигательной активности после инсульта - хотя необходимы более крупные клинические исследования, чтобы утвердить этот новый терапевтический метод.

МАГНИТНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ MAG PRO